化脓性脑膜炎huanongxing naomoyan

由化脓菌引起的脑膜炎。其中常见者为脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎，其次有肺炎双球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等所致的化脓性脑膜炎。症状：高热、头痛、呕吐、精神萎靡，病情发展则出现嗜睡、谵妄、昏迷、惊厥。有颈强直等脑膜刺激征。皮肤出血点多见于流行性脑脊髓膜炎。婴幼儿起病可急可缓，临床表现常不典型，可伴有呼吸道或消化系统症状，如腹泻或轻咳，继之嗜睡、烦躁，感觉过敏，哭声尖锐，眼神发呆，双目凝视，摇头或用手打头，前囟饱满。不同病原菌引起的脑膜炎又有其各自的特点，如流行性脑脊髓膜炎，病初可有咽炎、扁桃腺炎，继而出现高热、呕吐、皮肤出血点，24小时左右出现脑膜刺激征，可发生休克、呼吸衰竭等。治疗：
❶抗菌治疗，根据不同病菌采用不同抗菌素，如流脑用磺胺药物或与青霉素合用； 肺炎球菌首选青霉素。
❷对症治疗，退热、止惊、降颅压、抗休克等。

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎（以下简称化脑）为由各种化脓菌引起的脑膜炎症，通常不包括流行性脑膜炎、球菌脑膜炎和结核性脑膜炎。临床以发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等症状，以及脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变为特征。抗生素普遍应用以来，虽然疾病严重程度和病死率已有明显改善，但对新生儿及幼婴，其病情严重程度、后遗症及病死率仍为一问题。
病因 婴幼儿期以肺炎球菌及流感杆菌为常见致病菌。由大肠杆菌引起者，多见于3个月之内，尤以生后2周以内为多.新生儿期尚可由B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌或变形杆菌引起。当有先天性或获得性免疫低下时(如营养不良，各种严重慢性疾病及长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂、免疫缺陷病等) 亦可由葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌及其他毒力较低的条件致病菌致病。
发病原理 小儿时期，尤其是婴幼儿期由于免疫功能未成熟，血脑屏障功能较差，因此细菌易侵入中枢神经系统，并于脑脊液中繁殖。新生儿可于宫内、产时或产后得到感染。通常以血行感染较常见； 但亦可由上呼吸道、皮肤或脐部感染经血行播散而致病； 并可由邻近感染如中耳炎、乳突炎或头部外伤继发感染直接侵入脑膜。细菌也可经先天性畸形部分(如脑膜或脊膜膨出，皮肤窦道)侵入。
病理 炎症遍及蛛网膜及软脑膜，初以大脑表面为著，渐延及颅底及脊髓。脑膜极度充血，蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物，甚者可延及脑室内膜形成室管膜炎。大脑表面及脑室附近的脑实质常有细胞浸润、出血、坏死及变性，形成脑膜脑炎。脑血管炎及血管痉挛可导致脑血流灌注不足、梗塞及水肿. 当跨越脑膜间的桥静脉发生脓毒性栓塞时可发生硬脑膜下积液或积脓。广泛性炎症粘连可引起脑室各孔道阻塞或大脑表面蛛网膜颗粒萎缩而产生脑积水。颅神经亦可受损。此外全身各脏器如肝、肾等可有中毒性病变。
临床表现 各种化脑的表现大致相仿，但可因年龄而异（见下表）。新生儿及幼婴儿机体反应性低下，以非特异性症状为主，如体温不升或过高，精神萎靡、嗜睡、拒食、呼吸不规则等。婴幼儿大多有发热、嗜睡、呕吐、烦躁、尖叫等，而前囟饱满是重要体征，并可有脑膜刺激征。儿童期起病较急，有高热、头痛、呕吐、精神萎靡等症状，重症可迅速出现谵妄、昏迷、惊厥甚至休克。体格检查可见中毒面容及颈项强直、克匿征等脑膜刺激征。脑实质受损时可有肢体瘫痪、颅神经麻痹、伸跖反射等，颅压明显增高时可致脑疝，出现瞳孔、呼吸及心率改变，甚至有呼吸及循环衰竭。
诊断 确诊依据脑脊液改变。凡遇下列情况，应考虑腰穿检查脑脊液，以便早诊断，早治疗，减少后遗症：
❶发热伴有神经症状如头痛、呕吐、意识障碍，不论有无脑膜刺激征； 婴儿出现凝视、尖叫、精神萎靡、囟门饱满，抱头哭泣或撞头等。
❷原因不明的感染中毒症症状伴呕吐、惊厥，婴儿则伴前囟饱满。若颅内压增高症状明显，进行腰椎穿刺必需十分慎重，可先静脉滴注甘露醇等脱水剂以降低颅压，然后用较细的腰椎穿刺针，缓慢放出少量脑脊液送验。化脑脑脊液改变如下：
(1) 常规： 脑脊液压力增高，浑浊甚至脓样，有时不易滴出，白细胞数明显增加，常每微升(μl)自数百至数万，以多核白细胞为主。
(2) 生化检查： 糖量降低，蛋白质增高，常于100mg/dl以上。
(3) 涂片和培养可找到病原菌： 是目前最可靠的病原诊断依据，因此必需及早、多次反复地进行检查。细菌培养阳性者应作药物敏感试验以便指导正确用药。

各种 化 脓 性脑 膜 炎 的 临 床 特 点

化脓性脑膜炎

由化脓菌所致的脑膜炎症称为化脓性脑膜炎。
任何细菌对易感宿主都可引起脑膜炎，最常致病的细菌是脑膜炎双球菌； 肺炎双球菌及流行性感冒嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、副大肠杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等，其他如炭疽杆菌、布氏杆菌，产气荚膜杆菌等亦可致病，但较少见。在我国，于解放后淋球菌脑膜炎已告绝迹。脑膜炎球菌脑膜炎最常侵犯儿童，但成年人亦可发病，50岁以后则少见，流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下幼童，12岁以上发病者罕见。成人发生此病则应想到免疫球蛋白缺乏或并发于颅脑外伤。金黄色葡萄球菌脑膜炎常合并于硬膜下脓肿、脑脓肿、海绵窦血栓形成、神经外科手术后及颅脑损伤等。肺炎球菌脑膜炎则好发于老年人及婴幼儿。大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见病原菌。绿脓杆菌脑膜炎则常合并于腰椎穿刺、腰麻、脑脊液分流术后等等。
感染途径有四：
❶血行感染：继发于菌血症，或身体其他部位化脓病灶。
❷邻近病灶的直接侵犯：如开放性脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎、中耳乳突炎、鼻窦炎、头面部软组织感染、颅内静脉窦血栓形成等等。
❸颅内病灶蔓延：如脑脓肿破裂。
❹医源性：颅脑手术感染、腰椎穿刺、鞘内注射药物(如造影剂、腰麻)等。
各种致病菌所致的急性化脓性脑膜炎的病理变化基本相似。最早期仅有软脑膜及大脑表浅血管充血、扩张，随后炎症迅速沿蛛网膜下腔扩展，大量脓性渗出物覆盖于脑表面，常沉积于脑沟及脑基底部、脑池等处，亦可见于脑室内。脓液颜色与致病菌种类有关，脑膜炎球菌及金黄色葡萄球菌脓液常为灰或黄色； 肺炎球菌脓液淡绿色； 流感杆菌则为灰色； 大肠杆菌及变形杆菌脓呈灰黄色； 绿脓杆菌则为草绿色等。数周后可由于脑膜粘连而致脑脊液吸收障碍及循环梗阻，导致交通性或非交通性脑积水，脑室系统扩大。如合并脑动脉内膜炎，可引起脑缺血或脑梗塞。脑静脉窦血栓形成，硬膜下积脓。脑室积脓，脑脓肿等偶亦可见。显微镜下可见脑膜有以多形核白细胞为主的炎症细胞浸润，常可发现病原菌。血管充血，并见有血栓形成，室管膜及脉络膜丛亦常充血及有炎症浸润。脑水肿以及脑皮质浅层神经元变性亦可见。
一般爆发性或急性起病，少数病起隐袭。除由邻近病灶侵犯者有局部症状外，多表现为全身症状，畏寒、发热、全身不适，并有咳嗽、流涕、咽喉痛等上呼吸道症状，头痛突出，并常伴有呕吐、颈项强直、项背痛、全身肌肉疼痛、畏光、眩晕等症状。精神症状多见，早期激动不安、谵妄，以后发展为表情淡漠、意识模糊、昏睡、以至昏迷。儿童常出现局灶性或全身性抽搐，部分成人亦可见，检查均可发现脑膜刺激征，包括颈项强直，克尼格征及布鲁金斯基征阳性，婴幼儿及年老患者则此组体征常不明显，视乳头可正常或充血，但少有水肿。其他神经系统体征尚可见瞳孔散大并固定、睑下垂、眼外肌麻痹、斜视、复视等。面神经瘫痪不少见，耳聋及吞咽困难等亦可见，并可有偏瘫、单瘫、失语，一侧或双侧病理征等症状，颅高压常见，有时可致脑疝形成。
病程中可并发播散性血管内凝血、细菌性心内膜炎、肺炎、化脓性关节炎、肾炎、虹膜睫状体炎等颅外疾病。亦可并发硬膜下积脓、脑脓肿、脑梗塞、静脉窦血栓形成等颅内其他化脓性感染。
急性期周围血象白细胞总数增高，中性粒细胞占80～90%。脑脊液检查早期即有炎症改变，压力增高，外观混浊甚至呈脓性，细胞数通常增高、在1000～10,000，甚至更高，以多形核白细胞为主，慢性期则以淋巴细胞为主，蛋白含量亦常增多，常在75mg/dl以上，有高达800mg/dl者，糖量通常降低，一般在40mg/dl以下，可低至10mg/dl，甚至为 “零”，氯化物含量亦常下降。50%病例通过涂片检查及细菌培养可在脑脊液中找到致病菌。脑脊液免疫球蛋白测定可发现IgG及IgM均明显增高，乳酸脱氢酶含量亦增高。
根据发热、头痛、脑膜刺激征和脑脊液中多形核白细胞增多为主的炎症变化，诊断不难，但需与虚性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、Mollaret脑膜炎鉴别。并与病毒性中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑病、脑肿瘤以及其他昏迷疾病鉴别。脑脊液糖量降低及乳酸脱氢酶增高可除外非细菌性脑膜炎，而细胞增多以多形核白细胞为主对鉴别本病与结核性脑膜炎及真菌性脑膜炎有帮助。最近发展的免疫荧光抗体染色法，免疫对流电泳测定抗原及乳酸凝集试验等对病原诊断亦有帮助。
自磺胺，尤其是抗生素问世以后，本病的预后已大为改观，目前流行性脑膜炎及流感杆菌脑膜炎死亡率已降至

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