接触化学物人员的健康监护

接触化学物人员的健康监护

为了预防化学物对人的危害，除了改进工艺、设备、制度等外，还应做好有关人员的健康监护，以便及时发现早期中毒病人，及早采取预防措施。接触化学物者的健康监护主要分就业前监护和经常性监护。
就业前监护是通过就业前健康检查，以掌握工人原来的健康情况和各项基础数据，便于今后对照观察，更可以发现有无禁忌证（见下表）。
遗传医学的发展，为职业性健康监护提供了新的启示。例如血清中抗胰蛋白酶缺乏时，肺泡壁的弹性蛋白酶和中性蛋白酶的作用失去控制，使局部胶原纤维分解增加。肺泡失去弹性； 这种人就不宜接触刺激性气体。

接触化学物人员的禁忌证举例

毒物类型	毒物举例	主要禁忌证
刺激性气体或 粉尘	氟、氯、溴、碘、 二氧化硫、氯化硫、 氨、氮氧化物、光气	反复发作的顽固性慢性 支气管炎、支气管扩张、支 气管哮喘、肺气肿，严重 影响呼吸代偿功能的心脏 病，横膈、纵隔疾患
主要损害神经 系统的毒物	四乙基铅、有机 磷酸酯类、二硫化 碳、汽油	精神病、多神经炎、癲痫、 重度神经官能症
主要损害造血 系统的毒物	(1)抑制造血功 能的毒物如苯、抗 癌药 (2)溶血性毒物 如砷化氢、硫血红 蛋白形成剂(TMT D等)、苯肼、苯胺、 萘	白细胞减少、血小板减 少、重度贫血、出血性疾 病、脾功能亢进 先天性红细胞 葡糖-6- 磷酸脱氢酶缺乏症，重度 贫血、出血性疾病
主要引起肝脏 实质性损害 的毒物	二氯乙烷、氯仿、 三氯乙烯、四氯化 碳	肝脏器质性疾病，肝功 能明显减退者
主要引起肾脏 损害的毒物	铅、镉	肾脏器质性疾病，肾功 能明显减退者
致敏物质	异氰酸酯类、对 苯二胺	过敏性皮肤疾病，支气 管哮喘

经常性监护是通过经常性的定期体检，以早期发现化学物对工人健康的影响，评价预防效果，测知特殊易感性。定期体检的时间间隔，根据化学物品种及操作条件，一般每6～12个月一次。观察的内容，也应根据化学物对机体的毒作用来选定，以简便、灵敏或特异的指标为首选项目。对重点部门的受检对象，应建立一人一卡的健康档案，以便定期随访和动态对比。
经常性健康监护的检查内容和方法，包括临床检查、生理学检查、毒物化学测定、生物化学检查以及统计对比等方面。临床检查和生理学检查所采用的方法与职业病检查相同。
(1) 临床检查： 首先询问症状，以对比从事该作业前后的主要症状和进展情况。如长期接触二硫化碳后，失眠、头痛、感觉异常和全身乏力四项自觉症状，相对地增加，这就可能是与二硫化碳中毒的早期表现有关。非特异性症状虽不是早期诊断的依据，但可提示进行其他客观检查。
一般常规的体检项目，有利于排除其他疾病； 同时还应根据毒作用特点作相应的、有重点的检查。例如，对接触β-萘胺或联苯胺等作业工人，应查尿液中红细胞或肿瘤细胞； 接触氯甲醚的工人应摄X线胸片，检查痰中脱落细胞。
(2) 生理学检查： 对经常接触刺激性气体者，可测定肺功能； 对接触损害心血管系统毒物者，应定期测量血压； 对接触能引起周围神经病的毒物者，可作肌电图和神经传导速度测定。
(3)毒物化学测定： 重金属及类金属毒物，大多经尿排出。测定血或尿中的毒物含量，可推知体内负荷量。例如血铅可作为健康监护的依据： 血铅达80μg/100ml时，应考虑减少接触，进一步作医学检查； 达100μg/100ml时，则应立即减少接触。
人体血、尿中常见金属、类金属的正常值见下表：

血液和尿液中某些毒物含量的正常值

毒物 名称	正 常 值		备注
	血液 (mg/100ml)	尿液 (mg/l)
铅	<0.04	<0.08
汞	0～0.0315	<0.01 <0.05	蛋白沉淀法 双硫腙法
烷基汞	<0.01
锰 镉 铬	0.012～0.015 0.0005～0.0142 0.00128～0.00554	<0.01 0.025 0.0018～0.011
锌	0.06～1.987	0.4～0.5*	*为mg/日
钴 钒	<0.00025 <0.001	0.001～0.007 0.0116±0.0062
砷	0.001～0.064	0～0.87	地区性波动 范围较大
硼 硒	0.0039～0.0365 0.01～0.034	0.04～6.6 0～0.04

头发中的金属含量，也可反映体内毒物的负荷。但正常值常随地区而异。
对有机氯杀虫剂接触者，测定其脂肪组织中的含量，无实际意义；可是也有人主张定期测定其在血液内的含量，作为监护指标。如DDT在血中含量<0.2μg/ml时未见有害影响；0.2～0.5μg/ml时，则需定期复查；>0.5μg/ml时，宜暂时调离。

几种毒物代谢产物的正常参考值

毒物名称	尿中代谢产物	正常参考值
苯 甲苯 二甲苯 苯胺	苯酚 马尿酸 甲基马尿酸 对氨酚	23.8±1.6mg/1 0.4～1.4g/1 阴性 阴性
三硝基 甲苯	2,6-二硝基 -4-氨基甲苯	阴性
氰化物	硫氰酸盐	非吸烟者：<2mg/24小时 吸烟者：14mg/24小时
三氯乙烯	三氯乙酸	男： 0.13±0.22mg/1 女：0.08±0.19mg/1
	三氯乙醇	男：0.03±0.05mg/1 女：0.03±0.04mg/1

测定毒物的代谢产物，对健康监护具有同样意义。常见毒物的代谢产物测定项目及正常参考值见上表。
(4) 生物化学检查： 生化指标作为接触化学物者的健康监护，日益为人们所采用。对接触有机磷酸酯杀虫剂的人，可用血液胆碱酯酶活力作为监测指标，一般认为胆碱酯酶活力降至80%以下时，应考虑暂时调离。
卟啉代谢紊乱是铅中毒的主要早期损害表现，测定红细胞中的δ-氨基酮戊酸脱水酶(δ-ALA-D)、红细胞原卟啉(PPE)、尿中δ-氨基酮戊酸(δ-ALA)及尿中粪卟啉(CPU)的含量，可区别接触程度(参见“铅”)。
红细胞中的锌卟啉具有荧光光谱的特征，以血液荧光计进行现场测定，可作为铅接触者的一种快速监测指标。
接触镉的工人，尿中低分子量微球蛋白排出增加； 低分子量酶(如溶菌酶、核糖核酸酶)也大量排出； 并见尿氨基酸增高，苏氨酸及丝氨酸排出也增加。
接触二硫化碳、五氧化二钒者血液胆固醇可增加，接触四乙铅、汞及二硫化碳者单胺氧化酶(MAO)活力受抑制。
(5)疾病统计或流行病学研究方法： 接触化学物人员的健康情况，常可从疾病统计对比中获得重要线索，提供处理参考。例如二硫化碳的慢性影响，主要有冠心病、眼底循环障碍（视神经乳头外周充盈迟缓）、多神经病变及精神异常四种体征。有人调查了97名二硫化碳工人和96名非接触者（对照），发现接触组中有二种以上的阳性体征者占59%，而对照组仅29%。其中有三种以上阳性体征者分别为30%及8%; 有四种阳性体征者分别为6%及0%；而无体征者接触组占5%，对照组占31%（见上表）。

二硫化碳中毒工人四种体征阳性率的比较

注： 冠： 冠心病； 眼： 眼底循环障碍； 神： 多神经病变；精：精神异常。

以上情况提示，接触二硫化碳后，出现上述个别体征，即须缜密观察，或临时脱离接触； 出现二种或二种以上体征，必须立即脱离接触，并加强随访和治疗。
必须指出，在生产场所，常常是多种化学物混合存在，操作环境、接触条件、进入途径等各不相同，特别是个体的易感性变异较大，因而，对于早期的非特异性表现，要特别加强随访。
对于孕妇、授乳妇、未成年人以及某些疾病的恢复期或过敏者，更应根据生理特点和实际情况，加强监护。

☚ 毒理学现场调查 　 半数致死量 ☛

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