支气管肺癌

支气管肺癌

原发性肺癌中，98%以上起源于支气管粘膜上皮细胞。近年病理学研究表明“肺泡癌”也是来源于支气管。所以原发性肺癌应以采用支气管肺癌的名称为妥。
近卅年来，国内外肺癌的发病率有显著上升。工业发达地区，肺癌发病率高。英、美、西德等国家，肺癌已占男性恶性肿瘤首位。日本肺癌发病率增长速度也很快。我国大城市及重要工矿区肺癌发病率近年已明显上升。占男性恶性肿瘤第1～4位，在30/10万左右。
和其他恶性肿瘤一样，目前尚不能用单一因素解释肺癌的发生原因，但是化学性致癌学说，比较有说服力。化学致癌物质通过环境污染(如废气、废水、废渣等)及个人污染（如吸烟）引起肺癌的发生，这在流行病学、临床病理、动物实验中都得到证实。已在香烟中分离到20种致癌物质，如二甲基亚硝胺、二乙基亚硝胺、苯丙芘等。在工矿及职业性污染物质中，石棉、镍、镭族元素、氯甲醚、芥子气、砷、镍、铬等都和诱发肺癌有关。
支气管肺癌按其组织结构分为以下各类型：
❶鳞状细胞中分化较差的和未分化大细胞癌。
❷腺癌。
❸未分化小细胞癌，大多数病理家把此类列为独立一型，也有人称为未分化型肺癌。再分为大细胞及小细胞型。在小细胞型中，可再分为淋巴细胞、小圆细胞及燕麦细胞型。
❹细支气管——肺泡细胞癌。
❺“腺瘤”绝大部份临床病理家视为一类低度恶性的原发性肺癌，再分为类癌、腺样囊性癌及粘液表皮癌三种。鳞状细胞癌约占全部肺癌的40～45%。但近年来腺癌及小细胞癌的比率逐渐上升，值得注意。
自主支气管至细支气管乃至肺泡，均可发生癌变。病变广泛时，可侵犯隆凸部甚至对侧主支气管，此时难以确定最初的原发部位。文献中论及多灶性的肺癌及第二个原发肺癌，占0.5～14.5%。病变部位在肺段支气管开口以下者称为周围型肺癌，侵及或原发部位在肺段支气管开口以上者为中央型肺癌。
肺癌的扩散可通过邻近组织直接浸润和转移，前者可累及胸膜、心包、胸壁、肋骨等。转移则分以下三种方式：
❶淋巴道转移：是最常见的转移方式，其途径一般按由外周向肺门和由下向上的规律。为了诊断及手术的需要，将肺癌淋巴结转移途径划分如表：

肺癌淋巴结转移分布表

淋巴结名称	解 剖 部 位	主要引流范围
上纵隔组 （气管旁组）	位于上纵隔气管旁，以右侧为 主，上自胸廓入口，下达右侧的奇 静脉上缘，左侧的主动脉弓上缘	右侧引流右 全肺和左下肺 左倾引流左上 肺
血管组 (右侧奇静 肪组，左侧动 脉韧带组或主 动脉弓下组)	右侧位于奇静脉汇入上腔静脉 的后方硬下方，左侧位于主动脉 弓下，动脉韧带周围	右或左侧全 肺
肺门组 （主支气管组）	位于两侧主支气管周围	右或左侧全 肺
汇总区组 （汇集区组）	右侧位于中间支气管，中叶支 气管根部周围、左侧位于舌段及 下叶背段支气管根部周围	右或左侧中 下肺
隆突下组	位于气管隆突下	两侧中下肺
食管旁组	位于胸段食管周围	两侧中下肺 为主
肺下韧带组 （肺下静脉组）	位于肺下静脉周围及肺下韧带 内	右或左侧下 肺
其 他	包括前纵隔，膈神绎旁等区域	因病变位置 而定

❷血道转移：肺癌常经肺静脉、心脏、体循环而转移全身。常见的有肺、脑、骨胳、肝、肾上腺等。小细胞癌血道转移最多。有50%在初诊时已有转移。
❸支气管播散： 有时见于腺癌及细支气管——肺泡癌。支气管肺癌的分期，多数单位暂用“第一次全国肺癌防治协作会议”所拟的“肺癌分期标准”。其方法和内容与1978年国际抗癌联盟(UICC)所制定的TNM分期法基本一致。
出现下列症状和体征，应高度警惕肺癌的可能性：
(1) 凡年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、血痰、发热等。经治疗二周以上不愈，且有吸烟史、肿瘤家族史、慢性肺部疾患史、特种职业接触史者，都应进一步检查。
(2) 结核病病员X线检查发现下列情况时：
❶块影逐渐浓密，在正规抗结核治疗下不断增大。
❷有阻塞性肺炎或肺不张，特别是上叶前段、舌段、中叶等部位。
❸肺门阴影饱满增大。
❹出现不规则的厚壁偏中心空洞。
(3) 内科病员出现原因不明，久治不愈的肺外症状，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肤炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查。
(4) 体格检查时，必须作全身周密检查，特别注意淋巴结、皮下结节、颈静脉、骨关节、肝、喉等。
无论在高发人群普查或因病就诊中，X线检查均是诊断肺癌的主要方法。荧光透视、电视显象透视或录象、后前位及侧位、斜位平片、块影断层片、倾斜气管断层片、支气管造影以及其它方式的摄片。在不同程度，均能提供线索。近年来，电子计算机胸部X线横断体层扫描(CT)检查，对肺癌的诊断有很大帮助。
中央型肺癌的X线征象有： 局限性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张、支气管腔改变。在质量好的支气管断层片上，可以见到腔内肿物突出管壁、管腔不规则狭窄，管腔鼠尾状、杯口状或截平状的中断。周围性肺癌的X线特点是块影。典型块影呈孤立性球灶，有小分叶或中等分叶轮廓、脐样切迹、边缘短毛刺状突出。块影也可伴有小面积阻塞性炎变。癌性空洞除典型的厚壁偏中心者外，有时呈薄壁、囊肿样甚至伴有液平，钙化及卫星病灶在肺癌中甚为少见。X线检查常能看到肿大淋巴结阴影，如上纵隔增宽、隆凸角增宽、僵直、主支气管下缘压迹。此外，食管中段压迹、胸液、膈肌麻痹、心包积液等，均系晚期征象。在透视下咳嗽及深呼吸时，肺门活动度受限均是病变广泛不能切除的表现。
痰液脱落细胞检查，一般阳性符合率可达80～85%。假阳性率1～3%。
除特殊情况外，纤维光束支气管镜检查，已成为常用的有效方法。根据大约2000例国内检查资料表明，通过直观、刷检、活检获得组织学或细胞学诊断者75～80%。若包括镜检后痰检确诊率可达86.2%。这一检查对细胞学阳性、X线平片或断层片无可见病灶的病例，有特殊的诊断价值。
放射性核素扫描： 除“阴性扫描”(¹¹³铟等)及“阳性扫描”(如⁶⁷镓、⁹⁹锝、²⁰³汞等)的常规方法外，双示踪扫描对肺癌的诊断有辅助价值。钴-争光霉素或碘-争光霉素螯合物扫描也有帮助诊断的意义。放射性核素γ照相闪烁扫描在探索全身转移中亦常应用，以利制定治疗方案。其他如经胸壁肺穿刺活检、淋巴结活检、纵隔镜检查活检、胸液检测等，在一定情况下，可分别采用，帮助诊断。但如果各种方法未能确诊，又不能排除肺癌的可能，只要病员全身情况许可，应作剖胸探查和治疗。
肺癌的合理治疗是采用以手术切除为基础的综合治疗方法。
手术治疗的目的是：
❶争取临床治愈。
❷清除绝大部分癌组织，并结合其他治疗方法，争取一定时期的疗效。
❸减轻症状，延长生命。手术切除后五年生存率虽可平均达30～40%，但在全部肺癌患者中，仅有20%接受手术。因此，总的五年生存率一般尚未超过10%。当前，在病因预防、临床诊断等未取得突破前，应致力于积极慎重地扩大手术指征，使一部分以往认为“禁忌”手术的病员也转化为手术对象。
手术治疗的原则是“两个最大限度”，即最大限度地清除癌组织；最大限度地保护肺功能。根据这个原则，选择采用全肺切除、肺叶切除、肺段切除或局部切除。在部分病例还可采用袖式切除及支气管成形术，如肺癌侵及隆凸时，可作隆凸全部或部分切除及呼吸道重建术。
为了提高手术的疗效，要做好手术前准备，手术操作和术后处理这三个关键环节的工作。
影响手术预后的因素很多，最主要的是细胞和组织学类型、有无淋巴结或其他转移、病期以及术后综合治疗，其他则属于次要或从属因素。
放射治疗近年在设备及方法方面都有较大进展，因而肺癌放射治疗的效果也有所提高。直线电子加速器能使正常组织受损较小，肿瘤组织剂量较大，中子治疗能杀灭部分对射线抵抗的缺氧癌细胞群，可使γ射线综合应用达到肿瘤细胞消失率高、放射剂量低的目的。全肺放射和全脑放射已试用预防未分化小细胞癌术后余肺或脑转移。
125碘针留置于手术野或残留癌组织，也有报道。许多放射增敏剂如汉防己甲素、羟基脲、放线菌素D、甲硝哒唑等也都在试探之中。加热疗法单独或和放射综合应用，取得一些效果。至于放射后手术是否有益，尚有争论。单独放射治疗的疗效，根据大组病例报告，一年生存率约为30～59%，五年生存率3～9%。放射性肺炎尚无有效的预防和治疗方法。
对肺癌化学治疗比较一致的观点是：
❶根据细胞周期特点，联合用药。
❷妥善地和手术、放射、中药及免疫疗法综合应用，既达到杀灭残存癌细胞，又不致过度削弱机体防御功能。
❸根据具体情况，采用序贯间歇或大剂量冲击的方案。
❹局部化疗和全身化疗并用。在繁多的药物及化疗方案中，比较受到重视的有四种：即以亚硝脲为中心如COMB；以阿霉素为中心如BACON；针对腺癌的MFC和针对未分化小细胞的COPP、CMC等方案。所有上述方案的共同点是缓解率有所提高，约40%左右，但缓解时间仍短。在未分化小细胞癌中，化学治疗的应用十分重要。
中医中药治疗，主要是根据清热解毒，活血化瘀，软坚散结和扶正培本四个原则，辨证施治，单独应用或与其他方法综合应用。
免疫治疗，主要是大量实验研究所取得的效果，在临床上不易重复。由于肺癌患者情况复杂，缺乏严格的配对分析，使免疫治疗不能发挥作用和正确评价。肺癌免疫治疗的原则是：
❶必需和手术、放射或化疗综合应用，才能发挥作用。
❷局部接触治疗和全身治疗并用。
❸病人免疫状态急速下降时不宜应用。
❹以细胞免疫方法为主，充分发挥T、B、K及巨噬细胞的作用，体液免疫及抗体的作用还不完全清楚，且有形成封闭抗体的可能，不宜轻率尝试。
❺要用免疫指标监护卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素都是可供选用的免疫制剂。胸腺素亦在临床探索之中。还有很多问题，需要在实验中弄清楚和在临床上严格观察。冷冻治疗在肺癌治疗中的应用，已在部分病例中取得疗效。

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