淋巴结肿大

淋巴结肿大

小儿淋巴系统解剖生理特点 淋巴系统包括循环血中的淋巴细胞和淋巴组织如淋巴结、脾脏、肠壁集合淋巴结、和扁桃体。除脑和心脏外，淋巴管以毛细淋巴管始源于全身各组织间隙，汇集各处的淋巴液至较大的淋巴管，绝大部分淋巴液最后流经胸导管而入左侧锁骨下静脉。
淋巴结是淋巴管通道上扩张的窦样网状结构，由淋巴细胞和网状内皮细胞组成，以成组的形式位于全身各解剖部位。其主要功能有
❶保护性防御作用，构成淋巴结之淋巴窦呈迂曲状，内有吞噬细胞，可阻拦和吞噬由淋巴管侵入的细菌、异物、组织碎片或某些抗原，从而防止感染扩散。
❷产生参与免疫抗体作用之淋巴细胞和浆细胞。
婴幼儿期淋巴结发育未成熟，防御屏障作用不完善，故感染易于扩散，局部轻微感染即可形成化脓，或向周围蔓延而成淋巴结周围蜂窝组织炎，甚至进入血循环而致败血症。小儿时期淋巴组织增生，淋巴结肿大程度和速度均超过成人，一旦有感染，局部淋巴结容易肿大和增生，即使原发感染已消除，肿大的淋巴结仍可继续存在较长时间。随着年龄的增长，某些淋巴组织逐渐退行性变，故于7～8岁以后扁桃体、腺样体和颈淋巴结渐渐缩小，于青春期则明显萎缩。随着淋巴组织之退行性变，小儿淋巴结对急性感染的局部反应亦减低。

常见淋巴结肿大原因

病 因		局部淋巴结肿大	全身性淋巴结肿大
感 染	细菌性	急性：葡萄球菌、链 球菌、白喉、腺鼠疫、 土拉伦斯菌病 慢性：结核病	细菌性感染、全身皮肤 感染、败血症、结核病、 布氏杆菌病、肠伤寒
	病毒性	风疹、带状疱疹	传染性单核细胞增多 症、巨细胞包涵体病、 风疹、水痘、麻疹
	真 菌	组织浆菌病、放线菌 病
	寄生虫	弓形体病、黑热病	弓形体病
	螺旋体	梅毒、鼠咬热	梅 毒
	肿 瘤	何杰金病与非何杰金 淋巴瘤、白血病、恶性 组织细胞增生症	何杰金病、恶性肿瘤的 淋巴转移
	代谢性疾病	神经鞘磷脂病，胱氨 酸血症
	结缔组织病		类风湿性关节炎、红斑 狼疮、自身免疫性溶血 性贫血
	其 他	皮肤粘膜淋巴综合 征、卡介苗接种后	结节病、慢性肉芽肿病

淋巴结肿大的原因及诊断 正常婴儿的颈部、腋下和腹股沟可摸及较软或稍硬的小淋巴结。儿童期淋巴结肿大是常见的症状，可分为局部或全身性肿大两大类。局部淋巴结肿大多由于该淋巴结所引流范围内的局部感染所致，也可因肿瘤局部浸润引起。全身性淋巴结肿大则多发生于全身感染或肿瘤。常见淋巴结肿大原因见左表。
体格检查时应对每一组淋巴结仔细触诊，如枕后、耳后、耳前、颈后、颌下、颏下、锁骨上下、腋下、肱骨上髁、腹股沟和腘窝及扁桃体等。锁骨上、腘窝、纵隔和腹腔之淋巴结肿大提示病变比较严重。发现有明显肿大淋巴结后，应进行
❶短时间内观察淋巴结动态变化；
❷了解引起淋巴结肿大的局部感染因素；
❸实验室检查如血象、结核菌素试验，嗜异体凝集反应，弓形体病或包涵体病毒的凝集试验等以寻找淋巴结肿大的病因；
❹取淋巴结穿刺液或活体组织，进行组织学、细菌和霉菌的检查；
❺必要时作胸部X线、淋巴管造影，超声波或CT检查，以了解纵隔、腹腔等处淋巴结肿大与否。

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淋巴结肿大

淋巴结肿大

淋巴结肿大是一种病理状态，常指示有局部或全身疾病存在。正常人约有450～700个淋巴结，广泛分布于人体内。分布于身体各部的表浅淋巴结其体积较小，通常直径为1mm～2cm大小，一般不易触及，但在婴幼儿或较消瘦的人有时在颈部、腋窝和腹股沟处可以触及绿豆大至黄豆大淋巴结。在体格检查时，根据望诊和触诊可确定表浅淋巴结肿大。深部淋巴结肿大，虽不能触及，但可引起邻近器官压迫症状，如纵隔淋巴结肿大压迫气管、支气管时，可引起呛咳和喘鸣，压迫喉返神经时，可致声音嘶哑。此外，借助X线检查或淋巴系统造影大多能显示有无深部淋巴结肿大。
病因 引起淋巴结肿大的病因很多，其中以感染和肿瘤引起者较常见，分类见表。

淋巴结肿大的病因

感 染	细菌性感染 急性淋巴结炎、慢性淋巴结炎、淋巴结 结核、猩红热、白喉、波状热、腺型土拉伦斯菌病、腺鼠 疫、软性下疳 病毒性感染 传染性单核细胞增多症、麻疹、风疹、 病毒性肝炎、幼儿急疹、水痘、猫抓病、性病性淋巴肉芽 肿、全身巨细胞性包涵体病 立克次体感染 恙虫病 螺旋体感染 钩端螺旋体病、鼠咬热、梅毒 真菌感染 组织胞浆菌病、隐球菌病、球孢子菌病 寄生虫感染 丝虫病、黑热病、疟疾、弓形虫病
肿 瘤	恶性淋巴瘤 何杰金病、巨滤泡性淋巴瘤、淋巴肉 瘤、白血肉瘤、网状细胞肉瘤、Burkitt淋巴瘤 白血病 各型白血病 恶性组织细胞增殖症 恶性组织细胞病、婴儿网状 内皮细胞增生症、黄色瘤病、原发性骨髓纤维化 恶性肿瘤转移 头颈部恶性肿瘤(鼻咽癌、喉癌)、肺 癌、胃肠道癌、乳腺癌、肾癌的淋巴结转移
其 他 病 因	过敏反应性（或变态反应性）疾病 药物过敏 如乙内酰脲类(Hydantoin)、抗甲状腺 药过敏、药热 异性蛋白过敏 血清病 结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、幼年型类 风湿性关节炎(Still病)、Felty综合征 内分泌疾病 甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能 减退症 储存性疾病 Gaucher病Niemann-Pick病 其他 结节病、铍中毒、低丙种球蛋白血症、免疫球 蛋白G重链病、嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿、血管性 免疫母细胞淋巴结病、毒蛇咬伤

诊断步骤 详细询问病史，体格检查和必要的辅助检查是确定淋巴结肿大病因诊断的重要依据。
病史
❶年龄和性别： 麻疹、风疹、幼儿急疹和传染性单核细胞增多症等疾病好发于小儿和青、少年；恶性肿瘤转移和慢性淋巴细胞型白血病多见于中年或老年人。系统性红斑狼疮好发于年青妇女，而乳腺癌则好发于年龄较大的妇女。
❷起病急缓和病程经过： 因感染所致的淋巴结肿大起病一般较急，病情发展亦较快，常见的有急性淋巴结炎，风疹和传染性单核细胞增多症等，病程经过呈自限性，约于发病后1～2周自然痊愈。结核性淋巴结炎、淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病和恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大其起病较慢，并呈进行性加重，病程经过大多较长。
❸流行病学史： 急性传染病所致的淋巴结肿大，常有相应的流行病学史，据此可提供诊断线索。
❹伴随症状： 淋巴结肿大伴有疼痛或压痛、发热和皮疹等症状者常提示感染；伴有低热、消瘦和盗汗者应注意结核和淋巴瘤；伴有发热、贫血、出血和肝脾肿大者提示白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤或系统性红斑狼疮； 伴有鼻衄、鼻塞、头痛、听力减退者，要注意鼻咽癌；伴有厌食、腹痛、大便异常者要注意消化道肿瘤。纵隔淋巴结肿大可引起喘鸣、咳嗽、呼吸困难等；腹腔和腹膜后淋巴结肿大可引起腹痛，便秘、甚至肠阻塞等症状。
触诊淋巴结有无肿大要按枕部、耳后、耳前、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、胸廓两侧、滑车上、腹股沟和腘窝等部位顺序逐一进行，才不致遗漏。检查时对于肿大的淋巴结须注意以下情况。
(1) 部位： 淋巴结肿大的部位对寻找原发病灶的所在位置和了解病变的性质都可提供线索。多部位淋巴结群肿大者，称为普遍性淋巴结肿大，局限于某一部位淋巴结群肿大者，称为局限性淋巴结肿大。前者可见于以下疾病。
❶感染性疾病： 如广泛性疖病或疥疮、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症、水痘、登革热、猩红热、结核病、鼠疫、梅毒、弓形虫病。
❷肿瘤性疾病： 如各型白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、恶性肿瘤转移。
❸变态反应性疾病： 如乙内酰脲类药物反应、血清病。
❹结缔组织疾病；如系统性红斑狼疮、幼年型类风湿性关节炎、皮肌炎。
❺内分泌性疾病： 如甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症。
❻结节病。局限性淋巴结肿大，除见于上述能引起普遍淋巴结肿大疾病的早期外，还常见于急性或慢性淋巴结炎，邻近器官、组织感染和肿瘤转移。
肿大淋巴结的部位及与病因的关系：
❶枕部淋巴结：收集来自头部及颈后部皮肤的淋巴液，肿大常由于头皮和颈后部炎症、风疹引起。
❷耳后及耳前淋巴结： 此部位的淋巴结收集来自面部及耳廓前后的皮肤、外耳和中耳的淋巴液。眼睑、颊、耳、颞部的炎症可引起该淋巴结肿大； 耳后淋巴结肿大是风疹的重要体征之一。
❸颌下淋巴结： 收集来自口腔和咽部的淋巴液。口腔、扁桃腺、咽峡等局部炎症以及白喉、猩红热等疾病常引起颌下淋巴结肿大。若颌下淋巴结肿大持续较久，除可见于慢性非特异性淋巴结炎外，还见于结核病和上述部位癌肿的转移。
❹颈前及颈后淋巴结： 此部位的淋巴结收集来自面部与颈部皮肤、腮腺、鼻、咽及一部分口腔粘膜的淋巴液。面部、口腔、咽部、耳部炎症常引起颈部淋巴结肿大。此外，结核性淋巴结炎常好发于颈部淋巴结，舌、唇、齿龈、面颊、腭、鼻咽、喉和食管等癌肿可转移到颈部淋巴结，其中尤以鼻咽癌和喉癌最为常见。早期淋巴瘤常局限于颈部淋巴结。
❺锁骨上淋巴结： 左侧锁骨上淋巴结收集来自胸导管的淋巴液，右侧锁骨上淋巴结收集来自右淋巴导管的淋巴液。局限性锁骨上淋巴结肿大常由于恶性肿瘤转移所致。左侧锁骨上淋巴结肿大常由于胃、胆囊、胰腺、结肠、直肠、卵巢、睾丸、肾、肾上腺的恶性肿瘤转移，其中以胃癌最为常见；右侧锁骨上淋巴结肿大常由于支气管、肺、纵隔和食管的恶性肿瘤转移。此部位淋巴结肿大由炎症、结核或真菌感染引起的较少见。
❻腋窝淋巴结： 收集来自上肢、胸、背部和乳腺等处的淋巴液。上肢、肩、背和乳腺等处的局部细菌感染可引起该淋巴结肿大。少见的全身感染如波状热、土拉伦斯菌病、梅毒、猫抓病、恙虫病和孢子丝菌病等亦可引起该处淋巴结肿大。在中年以上妇女，引起腋窝淋巴结肿大常见的原因之一是乳腺癌转移。淋巴瘤可原发于腋窝淋巴结，但较原发于颈部者少见，其中以淋巴肉瘤较多。
❼滑车上淋巴结： 主要收集来自手和前臂的淋巴液。手或前臂炎症可引起该淋巴结肿大。此外，此部位淋巴结肿大还可见于丝虫病、结节病、结核和梅毒。
❽腹股沟淋巴结： 收集来自下肢、生殖器、下腹部、臀部、会阴及肛门部皮肤的淋巴液。下肢、下腹部和会阴等处的炎症为引起此处淋巴结肿大的主要原因，此外，丝虫病、恙虫病、性病性淋巴肉芽肿、软性下疳或腺鼠疫亦可引起两侧或单侧腹股沟淋巴结肿大。如果此处淋巴结呈进行性肿大而无明显的感染征象时，常提示为肿瘤所致，主要是淋巴瘤、生殖器或直肠的癌肿转移。
❾腘窝淋巴结： 收集来自足、小腿的皮肤和关节的淋巴液。足、小腿皮肤炎症可引起此部位淋巴结肿大。
(2) 大小： 炎症和肿瘤早期引起的淋巴结肿大多为轻度或中度肿大，如为明显肿大须考虑白血病、恶性淋巴瘤或癌转移。
(3) 疼痛： 急性炎症所致的淋巴结肿大常有明显的压痛或自发性痛。无痛性淋巴结肿大多见于慢性淋巴结炎、白血病、恶性淋巴瘤和免疫反应性疾病等，但当恶性淋巴瘤或转移癌增长迅速时也可以有自发性痛和压痛。
(4) 硬度： 正常淋巴结质柔软。急性淋巴结炎多为柔软或中等硬度，若淋巴结化脓，则有波动感和局部皮肤红、肿、热、痛。慢性淋巴结炎，其质稍硬，常无压痛。淋巴结结核呈中等硬度，并常成串排列或互相融合。白血病和淋巴瘤所致的淋巴结肿大常较硬而有橡皮样弹性感。质硬如石，边缘及表面不规则，且不易移动者，为转移癌的特征。
(5) 局部皮肤改变： 淋巴结肿大处的局部皮肤红肿、灼热提示炎症。肿大的淋巴结互相融合或粘连者，可见于淋巴结结核、恶性淋巴瘤或癌转移。多个淋巴结互相粘连，并与基底固定，缺少移动性者常见于癌转移。局部皮肤表面有瘘管或疤痕形成者，主要见于淋巴结结核、放线菌病和性病性淋巴肉芽肿。
实验室检查与特殊器械检查 实验室检查： 血常规检查常有助于病因诊断，例如血片中发现较多的异形淋巴细胞可考虑为传染性单核细胞增多症、风疹、弓形虫病、病毒性肝炎等。血片中出现大量的幼稚白细胞提示白血病。血、痰、咽拭子等的细菌学培养，有利于对感染性疾病的诊断。血清学检查如嗜异性凝集试验有助于对传染性单核细胞增多症的诊断。血清梅毒反应为确诊梅毒的重要依据。弓形虫病和巨细胞病毒抗体效价测定，有助于对这两种疾病的诊断。骨髓穿刺涂片检查，可确诊白血病、恶性组织细胞病、淋巴肉瘤、何杰金病、骨髓转移癌、疟疾和黑热病等。
X线检查： 胸部X线检查可发现纵隔淋巴结肿大、肺部炎症或肿瘤性病变的征象。单侧肺门淋巴结肿大，在小儿时期最常见的原因是原发性肺结核，而在成人则多由于肺癌转移所致，偶尔由于睾丸或肾脏等癌肿的转移。淋巴肉瘤、球孢子菌病和结节病常常引起双侧肺门淋巴结肿大。结核、球孢子菌病和结节病等引起的肺门淋巴结肿大可有钙化征象。胃肠钡餐或钡剂灌肠检查、或胃、结肠内窥镜检查，对消化道肿瘤或结核病有重大诊断价值。此外，腹膜后、腹主动脉旁和盆腔等处的淋巴结肿大，往往只有经由淋巴系统造影或电子计算机X线体层扫描才能发现或证实。
淋巴结穿刺、涂片、印片和活体组织检查： 经过上述的检查仍不能找到淋巴结肿大的原因时，借助淋巴结穿刺涂片、印片或活体组织检查，对结核、白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、癌转移和真菌病等可获得明确诊断，其中以淋巴结活体组织检查诊断意义较大。

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