肝硬化

中医称为臌胀。由情志不舒，酒食不节，劳欲过度，以及感染血吸虫或黄疸、积聚失治而致本病。中医辨证论治一般分7种：
❶气滞湿阻：多因肝胆不和，升降失司、浊气充塞而成。证见腹大胀满，胀而不坚，胁下痞胀或疼痛，纳食减少，食后胀甚，嗳气，小便短少，大便不爽，夹杂屎气，舌淡红苔白腻，脉弦。治以疏肝理气，除湿消满，方用柴胡疏肝散加厚朴10克、苍术10克，水煎服，每日1剂。
❷寒湿凝滞：素有水湿，又遇寒凉，或服用过凉的中药，致使寒湿内停，阻滞中阳。证见胸胀腹大，头身重浊，怯寒肢肿，得热则舒，小便短少，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉弦缓。治以温阳散寒，化湿利水，方用实脾饮，水煎服，每日1剂。体虚者慎用。
❸湿热蕴结：湿邪内存，久而化热，阻滞气机。证见腹大坚满拒按，外坚内痛，烦热口苦，小便黄赤，大便秘结，或见面目色黄，全身瘙痒，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治以清热利湿，方用中满分消丸改汤剂加减，水煎服，每日1剂。如遇进食困难，可少量频服。如果湿热灼伤血络，突然吐血，可加犀角地黄汤。
❹肝脾瘀血：多因气虚或气滞，致使血液运行不畅，瘀阻于肝脾脉络之中。证见腹大坚满，青筋怒张，胁腹攻痛，面色暗黑，头颈胸腹部红点赤缕，唇色紫褐，或有呕吐鲜血，大便色黑。舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或芤。治以活血化瘀，方用化瘀汤《验方》方：(丹参20克、当归10克、红花10克、桃仁10克、丹皮10克、赤芍12克，穿山甲12克、牡蛎20克、白术10克、青皮10克、泽泻10克)，水煎服，每日1剂。如果有吐血成黑便，应急服三七粉或云南白药，然后到医院求治。
❺脾虚水困：多因过用攻下之剂，克伐脾胃造成。证见腹部胀满，肠鸣便溏，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，舌胖淡、有齿痕、苔白腻，脉沉细。治以健脾益气，化湿利水，方用参苓白术丸，每次6克，每日2～3次。平时可多进食一些瘦肉，以补益气血，切忌不要使用强劲的攻伐之品。
❻脾胃阳虚：病日持久，损伤阳气，寒水内停。证见腹胀脘闷，纳食减少，神疲乏力，形寒肢冷，下肢浮肿，小便短少，面色㿠白或萎黄。舌胖淡、有齿痕、苔白，脉沉细无力。治以健脾温肾、化气行水，方用理中丸合五苓散改汤剂加附子10克，水煎服，每日1剂。
❼肝肾阴虚：本证多由攻下太过，耗伤津液而致。证见腹大坚满，甚则青筋暴露，形体消瘦，面色黧黑；唇色紫暗，口燥咽干，五心烦热，小便短赤，有时齿鼻衄血，舌红绛少津苔薄，脉弦细数。治以滋养肝肾，凉血化瘀，方用一贯煎合消瘀汤(《验方》)方：(鳖甲10克、生牡蛎20克、人参10克、柴胡10克、青皮10克、三棱10克、莪术10克、鸡内金10克、茯苓15克、赤芍10克、鳖甲10克、牡蛎10克)，人参先煎半小时，再放其他中药，每日1剂。本证起病有缓急虚实之分，用药时要予注意，以免产生变证。臌胀一般较为严重，常不易痊愈，但若早期发现，及时治疗，注意饮食起居，保持心情舒畅，病情可以缓解。

肝硬化

是由一种或多种病因长期或反复作用造成的弥漫性肝脏损害，为各种肝病的晚期。肝脏内正常的肝细胞坏死代之以结缔组织增生，使肝脏逐渐变形变硬。在我国最多见的原因是由慢性病毒性肝炎发展成的结果。其他因素尚有酒精中毒、寄生虫(血吸虫、肝吸虫)、胆汁淤积、长期肝脏瘀血、毒物以及严重营养不良等均较为少见。临床表现轻重不等，轻者可以多年保持肝脏功能基本正常，（代偿期）症状不多，可以有乏力、食欲不好、腹胀等现象。病情继续发展则出现两方面异常表现。(1)肝功能减退。全身乏力、消瘦、面色晦暗，食欲不好甚至厌食，不能耐受油脂食物，腹泻或便秘，并有出血倾向。上胸部有小血管扩张而形成的蜘蛛痣，病情进一步恶化则可出现黄疸甚至肝昏迷等现象。(2)门静脉高压症。由于肝脏硬化，致使腹腔内静脉回流肝脏受阻，大量静脉血瘀滞在门静脉系统，常见的表现有脾肿大、腹水及食道静脉曲张，后者可以破裂发生大量呕血。化验检查肝功能不正常，主要为白蛋白减少。患肝硬化预后不好。但如加强防治也可以维持多年。注意饮食、少脂肪、高蛋白、低盐、禁酒、不随便服任何药物。多种维生素及助消化药可以改善食欲及帮助消化。没有特殊治疗药。病情较重时应在医生指导下进行治疗。

肝硬化

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复损害肝脏所致。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性坏死，纤维组织增生与间隔形成以及肝细胞呈结节性再生，致使正常肝脏结构破坏、假小叶形成、肝内血管改建与血循环紊乱、肝实质总量减少、肝脏萎缩变硬等特征；临床上有多系统受累，主要有肝功能损害、代谢障碍、门静脉高压、内分泌和免疫等功能异常的表现；晚期常出现上消化道大出血、肝性昏迷、肝肾综合征和继发感染等严重并发症。
分类 迄今并无统一意见。国内习惯根据病理形态学结合其有关病因进行分类，分为：
❶门静脉性肝硬化：主要包括酒精性、营养不良性、慢性肠道感染性、慢性中毒性、慢性淤血性及原因不明性（隐原性）肝硬化；
❷坏死后性肝硬化： 主要包括肝炎后性、急性中毒性、血色病性和肝豆状核变性肝硬化；
❸血吸虫病性肝硬化： 由晚期血吸虫病引起，但并非真正的肝硬化，而是血吸虫病非硬化性肝纤维化；
❹胆汁性肝硬化： 包括原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化。
1974年国际会议决定按肝硬化的结节形态分为四类：
❶小结节性肝硬化： 结节大小相仿，直径不超出lcm，相当于门静脉性肝硬化；
❷大结节性肝硬化： 结节粗大且大小不均，直径一般在1～3cm之间，相当于坏死后性肝硬化；
❸大小结节混合性肝硬化： 为上二型的混合型；
❹再生结节不明显性肝硬化： 即不完全分隔性肝硬化，相当于胆汁性肝硬化。鉴于肝硬化的同一病理改变可由不同病因引起，而同一病因也可产生不同的病理改变，按结节形态分类虽易于统一，但仍然存在形态与病因之间并无一定联系的问题。
据临床资料和尸检统计，肝硬化中以小结节性 （门静脉）肝硬化最为多见，其次为大结节性或大小混合性肝硬化。在病因学方面有地区差异，欧美各国风行饮酒，以酒精性肝硬化多见，在国内则以肝炎后性肝硬化和血吸虫病性肝硬化较为多见。
病理 各类肝硬化都有其病理特点。共同的病理变化是肝脏的慢性进行性弥漫性损害，在病变发生发展过程中，有时活动、有时静止，先后可有不同因素参与作用。肝脏变形，早期肿大，晚期缩小，呈棕黄色或灰褐色，表面有不规则颗粒或大小不等结节和塌陷区，边缘薄锐，质地变硬，包膜增厚。显微镜下可见肝小叶结构破坏、结缔组织增生和假小叶形成。肝细胞变性、混浊肿胀、透明样变、脂肪浸润、空泡形成，以至坏死。正常网状支架塌陷，肝细胞结节性再生，再生肝细胞大小不一，有双核或多核、且为增生结缔组织所包绕形成假小叶。假小叶缺乏正常血管和胆管。结缔组织增生自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉区伸延扩展，形成纤维间隔。由于广泛肝实质破坏，结缔组织收缩和再生肝结节压迫，致使肝血管床减少与异常吻合，导致肝内循环紊乱，可见门静脉血流中断或受阻、肝动脉代偿性扩大与门静脉分支之间建立捷径，产生和加重门静脉压力增高。门静脉分支与肝静脉分支间亦可有短路形成，肝小叶得不到足够的血供，肝细胞因缺血而变性坏死，肝坏死又可引起纤维增生反应，肝硬化进一步加重，造成恶性循环。门静脉压力增高至一定程度，即形成侧支循环，以食管胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要。脾脏因长期淤血而肿大，脾髓增殖及大量纤维组织形成； 肠道亦有静脉扩张与粘膜淤血水肿等变化。
临床表现 病程发展较缓慢，病情隐匿，可能潜伏达3～5年或更长；少数如坏死后性肝硬化发病较快，3～6月便可形成肝硬化。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期与肝功能失代偿期。
(1)代偿期肝硬化： 本期症状不明显，易被忽视，可有乏力、消瘦，或因消化道淤血水肿及胃肠道分泌吸收功能障碍而致厌食、恶心、呕吐、腹胀和腹泻等，体征有肝脾肿大、蜘蛛痣、肝掌等。患者因无明显表现，可经常规体检、剖腹手术或尸检时才被发现。
(2)失代偿期肝硬化：
❶肝功能损害的表现： 常有厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或脂肪泻等消化道症状。黄疸见于半数以上患者，程度轻重不等，与肝细胞坏死范围有关，一般多为轻度黄疸，黄疸加深者提示肝细胞有进行性坏死。可出现鼻衄、齿龈出血、皮肤粘膜淤点及紫癜等出血倾向，除因毛细血管壁通透性异常外，和肝脏制造纤维蛋白原、凝血酶原和其他凝血因子减少及脾功能亢进所致的血小板减少有关。因营养缺乏、肠道吸收功能障碍和脾功能亢进等而有贫血。还可有维生素缺乏所致的舌炎、口角炎、夜盲症、多发性神经炎等。在疾病后期可见消瘦、倦怠与衰弱，可因肝细胞坏死、门静脉内膜炎、腹水继发感染或并发肝癌等而有发热。蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着常见，蜘蛛痣分布于颜面、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉分布区域。因性激素失调而致男性患者性欲减退、阳萎、睾丸萎缩、阴毛女性化及乳房发育，女性有闭经及不育。肝脏在早期多肿大，晚期则缩小，质硬边锐，表面呈颗粒状或大小不等的结节状，一般无明显触痛，在并发肝炎、进行性肝坏死、原发性肝癌时可有压痛；
❷门脉高压的表现： 脾脏有不同程度肿大，后期引起脾功能亢进，表现为白细胞、红细胞、血小板数减少。侧支循环形成(参见“门静脉高压”条)在临床上最有重要意义的是食管下段和胃底静脉曲张，常易破裂而发生致死性大出血，或诱发肝性昏迷；腹壁和脐周静脉曲张是常见的特征，有辅助诊断价值，有时在脐周及上腹部可听见静脉营营音，称为克-鲍二氏综合征；此外有痔核形成。腹水是晚期肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。腹部隆起胀痛，大量腹水时腹壁皮肤紧张发亮，皮下静脉显露曲张，膈肌抬高致行走时心悸气短。腹水的产生和发展与门脉压增高，血浆胶体渗透压降低、肝与肠道淋巴循环障碍、肾功能障碍、继发性醛固醇增多及排钠激素活力减低等因素有关。临床上根据其对治疗的反应，将腹水分为三度： Ⅰ度即轻度腹水，无需利尿剂治疗；Ⅱ度即可反应性腹水，治疗需限制钠盐，对利尿剂有反应；Ⅲ度即顽固性腹水，钠水潴留显著，对水钠均不耐受，对利尿剂无反应。
并发症 有以下六种：
(1) 上消化道出血： 是本病最常见的并发症，大量出血常诱发肝性昏迷，约30～50%死于第一次出血。如在出血时或出血后48小时内进行紧急内镜检查，常可确定出血部位和原因，约超过半数是由于食管静脉曲张破裂出血，其他系由伴发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡出血所致。
(2) 继发感染： 患者抵抗力差，肠道淤血，细菌容易侵入门静脉，或经侧支循环进入体循环，细菌亦可透过肠壁进入腹腔，因而并发感染机会较多，常见有肺炎、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎等，其中以自发性腹膜炎较多见，预后较差。此外，有少数患者并发结核性腹膜炎。
(3) 肝性昏迷： 常见诱因为上消化道出血、感染、过量放腹水、大量利尿等所致水电解质紊乱及血容量不足、摄入过多的蛋白质饮食及损肝药物的应用，其他尚有手术、创伤、麻醉和饮酒等。主要表现有黄疸加深、出现肝臭和神经精神症状。
(4) 肝肾综合征： 肝硬化后期出现顽固性腹水患者，因有效血容量减少、肾血流灌注不足、水钠代谢紊乱、内毒素血症等，可导致肾功能衰竭。临床有少尿、无尿、氮质血症和代谢性酸中毒等。
(5) 门静脉血栓形成： 约见于10%的肝硬化患者，系由门静脉梗阻、血流缓慢、门静脉硬化和内膜炎引起。临床有剧烈腹痛、腹胀、便血、发热和休克，并有脾脏迅速增大和腹水增多。
(6) 原发性肝癌： 并发原发性肝癌者大多数为大结节型或混合型肝硬化，少数为小结节型。如在积极治疗下，病情仍迅速发展与恶化，肝进行性肿大，质地坚痛，表面有肿块，血性腹水和不明原因的肝区明显疼痛、发热与恶病质应考虑并发肝癌的可能性。
辅助检查 肝硬化时尤其是失代偿期患者，可有以下肝脏功能和周围血象的改变(见表1)。

表1 肝硬化时肝功能检查与周围血象改变

表2 几种类型肝硬化的鉴别